Josep Mallolas: “Diagnosticar y empezar rápido el tratamiento antirretroviral supone controlar el VIH y no enfermar”

P. Aunque los avances en el tratamiento del VIH han sido espectaculares, siempre se busca seguir avanzando. Desde hace tiempo, en el Hospital Clínic de Barcelona están poniendo el foco en el inicio rápido. ¿En qué consiste?

R. Es un propósito muy ambicioso. Consiste en la aplicación de unas directrices de la OMS, de Onusida, para controlar la epidemia lo antes posible. Tenemos una buena noticia y otra mala. La mala es que con las herramientas actuales nunca hemos curado a nadie, exceptuando dos pacientes en una situación y proceso complejos, que no han de tenerse en cuenta. La buena noticia es que sabemos que, si se diagnostica a una persona y empieza con el tratamiento antirretroviral, se consigue una carga viral indetectable. Algo muy importante para él, porque impide enfermar, y para los demás, porque no infecta, y por tanto se rompe la cadena epidemiológica. Todos los tratamientos son eficaces, pero no todos se pueden empezar en las mismas condiciones. Hay algunos que requieren de unas pruebas médicas previas. En el Hospital Clínic nuestra intención es optar de forma clara por que diagnóstico y el tratamiento sean el mismo día, o en su defecto uno o dos días después. Hay muchas personas para las que la noticia del diagnóstico supone un fuerte impacto emocional. Por tanto, el mismo día no sería recomendable empezar con la medicación, pero sí al día siguiente o dentro de la misma semana.

P. ¿Cuáles son lo pros y los contras de esta opción?

R. Los pros del diagnosticar y tratar son obvios: controlas el virus de forma muy rápida y cortas la cadena epidemiológica. Los contras son muy pocos. En realidad, no hay ningún problema específico. Es una cuestión de concepto, pero no implica nada. El único aspecto que podría complicar un poco es la agenda. Es más fácil para cualquier unidad dar cita con un mes que al día siguiente, ya que por lo general tenemos todos las agendas a reventar. Es un mal menor. De todos modos, hay que tener en cuenta que este tratamiento no es aplicable a todos los pacientes. Si una persona, después de darle la noticia de que está infectada, sufre un problema psicológico, una depresión, un trastorno adaptativo o no se encuentra bien, algo que es muy humano, lo único que no le sugeriré es que empiece a tratarse porque la pastilla le recordará algo que acaba de destrozarle su día a día. Pero para los demás casos, en los que antes  esperábamos de uno a tres meses entre diagnóstico y tratamiento, o incluso nos cuestionábamos empezarlos si las defensas estaban muy correctas, ahora sabemos que debemos empezar lo antes posible para cortar esa cadena, y para evitar que el paciente se deteriore, porque un aspecto muy importante es que, tristemente, no menos de un tercio de los nuevos diagnósticos, son tardíos. En otros contextos, hay estudios realizados en África y en Estados Unidos que han demostrado que el hecho de empezar antes ayuda a fidelizar la toma del tratamiento. Nada nos hace pensar que aquí sería diferente.

P. ¿Qué complica el tratamiento en estos otros escenarios, como África?

R. En África todo esto es más complicado. El problema principal no es el acceso al tratamiento, tal y como se pudiera pensar. El problema es que hay que hacer análisis, visita, dar la medicación…. Es el seguimiento lo que se complica. Hablamos de poblados que pueden no tener acceso por carretera y que están separados del siguiente núcleo por 60 kilómetros. Es más un problema de infraestructura que de acceso al propio medicamento.

P. ¿Están satisfechos los pacientes con el tratamiento?

R. Sí, la pastilla es pequeña, requiere pocos controles hospitalarios, no tiene ningún efecto adverso y a largo plazo las cosas van bien. Entienden que el tratamiento les beneficia. En los Patient Outcome Reports, que son encuestas en las que opina el paciente, los tratamientos tienen muy buena puntuación. Es decir, no somos los médicos los que lo decimos, lo dicen los pacientes. Sus opiniones reflejan este cuarto 90, que también ha establecido la OMS, que es el 90 que se refiere a la calidad de vida. Pero, obviamente, siempre encuentran aspectos en los que creen que se podría mejorar, como la durabilidad.

P. Sobre los puntos de mejora, ¿en qué debemos fijarnos respecto a toxicidades y comorbilidades?

R. Afortunadamente, la toxicidad propia de los fármacos cada vez es más marginal. Sin embargo, los pacientes infectados tienen una incidencia superior a la población general de comorbilidades. Por ejemplo, hay más infecciones como la del virus de hepatitis C, tienen mayor incidencia de eventos cardiovasculares, mayor alteración renal… En definitiva, una tasa más elevada de aceleramiento de la senectud. La senectud es un proceso fisiológico que en personas con VIH, probablemente por un estado proinflamatorio, está acelerado. A todo esto, hay que añadir que el estilo de vida de muchas de estas personas infectadas determina una serie de comorbilidades que son más frecuentes y agresivas. La incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual es más frecuente. Es el caso del virus del papiloma humano, que a su vez deriva en una mayor probabilidad de cáncer cérvix-uterino, anal… Las personas con VIH parecen ser más fumadoras y, por tanto, tienen mayor incidencia de neoplasia de pulmón o infarto de miocardio. Todo el contexto del paciente VIH también explica que puedan tener más comorbilidades.

P. ¿Está controlada la barrera genética?

R. Es difícil que cuando un paciente tiene un tratamiento subóptimo el virus se haga resistente. Ahora, los fármacos que usamos tienen una alta barrera genética. Hay que insistir mucho en hacer las cosas mal para que aparezcan mutaciones.

P. ¿Qué podemos decir sobre las interacciones?

R. Desde hace más 20 años los tratamientos han tenido un ‘booster’, un potenciador farmacológico que permite que la molécula administrada no se metabolice tan rápido, lo que evita que haya que tomar varias pastillas a lo largo del día. Pero este ‘booster’ no conoce todas las moléculas. Por tanto, si me tomo otro fármaco pueden aparecer toxicidades, algo que ocurre con un amplio grupo de fármacos. Los tratamientos vía parenteral no llevan ‘booster’.

P. ¿Es realmente importante la presentación de los comprimidos?

R. Para tomarte una medicación una semana, el tamaño puede que no sea tan importante. Pero si lo vas a hacer los próximos años, sí que importa. Incluso la presentación galénica, el sabor… son cosas importantes.

P. ¿En este sentido pueden ayudar los futuros tratamientos?

R. Es un lujo poder haber asistido a un cambio tan radical de esta enfermedad gracias a los tratamientos. Después de lo que hemos hablado, alguien podrá pensar: ya está, está todo controlado, pero no es así. Tomarse una pastilla al día, con los años  conlleva una fatiga del tratamiento. No aguanto más tener que tomar una pastilla al día, nos dicen los pacientes. Además, se sienten bien y esa pastilla les recuerda que están infectados, y para muchas personas esto es una presión psicológica. Hay nuevas opciones de tratamiento en marcha que quizás no serán aptas para todos, pero sí para muchos. Por ejemplo, la medicación parenteral. En un futuro cercano podríamos tener opciones de tratamiento administradas de forma periódica. Éste va a ser sólo el principio de las nuevas opciones. También tendremos medicaciones que se administrarán subcutáneamente. Tendremos que tener en cuenta a cada paciente para optar por uno u otro tratamiento. Por ejemplo, para quien lleve cinco o diez años tomando pastillas cada día y no pueda más, tendremos la opción de proponerle las inyecciones. Del mismo modo, si dos años después nos dice que ya no quiere inyecciones podemos volver a las pastillas. También se pueden presentar otros escenarios: alguien que está bien con su tratamiento de inyecciones, pero que se va de viaje cuando le toca la inyección. Nos gustaría que entonces tuviera la opción de tomar durante un tiempo las pastillas, que le permitan cubrir el gap.

P. ¿Estamos consiguiendo que el tratamiento llegue a todos?

R. Para que el tratamiento llegue a los colectivos más estigmatizados, más vulnerables, nos estamos acercando a los centros de drogodependencia, y eso funciona. Además, España puede presumir de que cualquier persona que viva aquí, independientemente de su condición legal, tiene acceso al tratamiento. Mientras esté aquí, se le ofrece de por vida y de manera gratuita. Es un lujo que en muy pocos países del mundo ocurre.

P. Como coordinador de esta unidad de VIH en el Clínic, ¿crees que es importante trabajar en colaboración con otras especialidades?

R. Cada centro tiene su propia manera de trabajar. Aquí tenemos un ‘linkage’ con más de trece o catorce especialidades médicas que forman parte de nuestra unidad. Por ejemplo, tenemos un dermatólogo que forma parte de Dermatología y también de nuestra unidad VIH. Para los embarazos, hay una o dos personas especializadas en el manejo y control de la mujer con VIH. En psiquiatría, lo mismo…. y así hasta catorce unidades diferentes. Por supuesto que lo considero importante.

P. El diagnóstico, ¿debe ser un punto clave de cara al avance del éxito del VIH?

R. Sí, de hecho hay dos zonas en el mundo que desde hace varios años se han declarado libres de infecciones: la Columbia británica, en Vancouver, Canadá, y Australia. Dos zonas social y económicamente muy avanzadas en las que han conseguido testar a toda la población y comenzar el tratamiento de los infectados. En España se considera que la prevalencia no va más allá del 0,3% o 0,4%. Tendrían que hacerse mil análisis para encontrar una sola persona infectada. Por ello, las políticas de detección se están enfocando en colectivos que tienen una tasa muy alta, como los hombres que tienen sexo con hombres, o todas las personas que consultan por enfermedades de transmisión sexual, o cualquier persona que pueda tener algún indicativo de infección por VIH, por ejemplo, un herpes zóster. Hay que recordar que de cada cien herpes zóster, veinte son VIH. También habría que hacer análisis a personas con tuberculosis, que tiene una incidencia mucho mayor en personas con VIH. Incluso a las que tienen un eczema seborreico, que en los pacientes con VIH son más frecuentes y más intensos.

P. Más allá del terapéutico, ¿qué considera éxito?

R. El cuarto 90. Antes, medíamos el éxito por la supervivencia, pero ahora las personas infectadas tienen una esperanza de vida muy cercana a la población general, y creo que es en la calidad de vida donde debemos concentrarnos. En la ciudad de Barcelona, una de cada 80 o 90 personas está infectada. El éxito es que no llevan ningún distintivo: tienen su vida, su pareja, sus hijos, su trabajo, su deporte…

P. ¿Perdura el estigma?

R. Sí, existe. Muchas personas llevan esta enfermedad de forma tremendamente discreta. El hecho de que lo hagan es un indicador de que ese estigma existe. La gente no oculta que tiene otras enfermedades: no oculta que tiene un cáncer, eso es morir de una enfermedad noble, pero morir de sida es que te lo has buscado. Si una persona no tiene ningún interés en que nadie lo sepa, yo no muevo un dedo por animarle a comunicarlo. Aún con toda la información del mundo, queda algo. Tengo pacientes que me dicen: estoy muy preocupado porque me han hecho abuelo y no me atrevo a coger al nieto. Debemos seguir trabajando y seguir informando.