Los determinantes sociales suponen más de un tercio del éxito en salud

Existen muchos aspectos que condicionan a las personas. Pero los determinantes sociales son especialmente importantes porque se traducen en desigualdades en salud. Dónde se nace, se vive o se trabaja, la educación que uno recibe, cuánto gana, su posición social, edad u orientación sexual… Todo esto pueden causar desigualdades en el acceso al circuito sanitario y a la calidad de vida. Según el ‘Libro de la Salud’ del Hospital Clínic de Barcelona y la Fundación BBVA, los resultados en salud dependen en un 27% de los factores biológicos y genéticos, en un 43% de los estilos de vida, en un 11% del sistema sanitario y en un 19% de las condiciones medioambientales.

En el caso de las personas con VIH, los determinantes sociales son, si cabe, aún más relevantes para alcanzar el éxito terapéutico. “En una patología como el VIH, todo aquello que la rodea influye directamente en la salud. Se estima que del 30% al 55% de los resultados en salud tienen que ver con los determinantes sociales”, afirma José Antonio Pérez Molina, médico especialista del Hospital Universitario Ramón y Cajal y presidente de la Sociedad Española Interdisciplinaria del Sida (Seisida). “Al final, todos estos determinantes hacen que, viviendo en una misma ciudad o en el mismo país, los resultados en salud no sean iguales para unas personas que para otras”, lamenta Pérez Molina.

El facultativo pone muchos ejemplos: “El acceso a la vivienda es un determinante social. Si yo no tengo acceso a la vivienda, mi calidad de vida es mucho peor. Y mi estado de salud es peor. ¿Qué tiene que ver el hecho de vivir con el virus con el acceso a la vivienda? Bueno, si no te hacen un seguro de vida, si no te dan una hipoteca… Claramente, la falta de vivienda es un factor que afecta de forma más aguda a las personas con VIH”.  Estos ejemplos tienen su reflejo en datos que reflejan las estadísticas. “La esperanza media de vida es diez años superior en algunas zonas de los barrios del norte de Madrid con respecto a otros barrios del sur”, comenta Pérez Molina, “y esto son determinantes sociales, no biológicos”.

El estigma es otro determinante social relevante que afecta a todas las personas por igual. Pero el estigma que existe asociado al virus “es mucho mayor que el que puede ocurrir con personas que tengan hipertensión”, subraya el experto. Son factores que pueden suponer la aparición de problemas de salud mental o, incluso, el consumo de sustancias, pero que no siempre se tienen en cuenta. “Aunque en España el estigma ha disminuido en los últimos 10 años, según el estudio ‘Creencias y actitudes de la población española hacia las personas con VIH 2021’, todavía hay un 17% de la población que asegura que evitaría el contacto con una persona con VIH, un 10% que dice que no tendría ningún tipo de relación y sólo un 9% que querría ser su vecino”, dice con pena Pérez Molina.

Al mismo tiempo, la clase social, el estatus migratorio o el consumo de sustancias impactan negativamente en las personas con VIH. “Las barreras en el acceso al sistema sanitario son otro de los determinantes sociales en salud que más presentes están en España, sobre todo entre la población inmigrante en situación irregular”, añade el médico del Ramón y Cajal. Un hecho que, como recuerda, pone en riesgo la salud pública, puesto que si no se atiende correctamente a estos pacientes se corre el riesgo de una mayor transmisión del virus y de complicaciones en las personas afectadas.

Pérez Molina trata de poner soluciones sobre la mesa: “Los determinantes sociales se tienen que afrontar a todos los niveles porque tienen mucho que ver con la sociedad en la que vivimos, claro. Si tú no tienes políticas sanitarias que prevengan la discriminación de las personas con VIH, pues ya tenemos un problema. Si no facilitamos el acceso al sistema sanitario de personas en situación administrativa irregular, estamos generando otra barrera que influye muy negativamente en la salud. Si no tenemos una buena educación de la población con respecto a las infecciones de transmisión sexual y el VIH, no vamos a poder luchar contra el estigma por falta de cultura”.

Todo esto exige la necesidad de ampliar enfoques novedosos que reconozcan y aborden los factores estructurales de las disparidades sociales y de salud. El abordaje del VIH como patología crónica requiere no sólo el acceso al tratamiento sino un apoyo profesional integral para intervenir en un periodo de tiempo prolongado. Reconocer la existencia de prejuicios y discriminación en el entorno social y sanitario en personas con VIH induce a asumir que estamos ante un problema complejo, del cual es necesario conocer cómo se produce, los efectos que tiene en las personas que lo padecen y cómo establecer las estrategias necesarias para intervenirlo. “Es vital que nos centremos también en la parte social y humana que tanto impacta en la salud de las personas con VIH, en sus familiares y en la sociedad general”, asegura Pérez Molina.

La especialidad, otro determinante

El VIH es suficientemente complejo como para que sea necesario el cuidado de las personas con VIH por personas expertas. Pero España es el único país europeo que no reconoce a las enfermedades infecciosas como especialidad. Pérez Molina insiste en la necesidad de la creación de la especialidad en el sistema sanitario, y vincula esto a los determinantes sociales. “¿Por qué esto es un determinante social?”, se pregunta. Y se responde: “Genera unas desigualdades en salud muy claras.  Alguien ha decidido que las infecciones no tienen el peso que pueda tener la cardiología, y eso es un determinante social negativo. Si las infecciones no mere-cen expertos, la salud de esas personas que tienen infecciones complejas o crónicas está en peores condiciones”.

 “Y esto no es algo que diga yo”, continúa el presidente de Seisida. “Existen estudios, ya desde los principios de la epidemia, en los que se demuestra que el cuidado de las personas con infección por VIH por especialistas hace que la supervivencia de esas personas sea mejor que cuando no les cuidan especialistas”. Pérez Molina explica que el problema de que no haya especialidad es el recambio generacional: “Sin especialidad, no hay planes de formación. Ese sistema de buscarse la vida para formarse que hicimos los médicos hace años ya no es atractivo para las nuevas generaciones porque compiten en inferioridad de condiciones con otros especialistas. Y eso no incentiva. Estamos empezando a ver que no se cubren vacantes”, concluye.

“Los determinantes sociales se tienen que afrontar a todos los niveles, porque tienen mucho que ver con la sociedad en la que vivimos, claro. Si tú no tienes políticas sanitarias que prevengan la discriminación de las personas con VIH, pues ya tenemos un problema”

Ser mayor y tener VIH, ¿un nuevo determinante?

En España, la tasa de personas con 50 años o mayores que viven con VIH ha pasado del 8% al 57% en los últimos años y se estima, por países similares al nuestro, que esta cifra alcance el 70% del total de esta población. El problema está en las personas que se infectaron hace muchos años y se hacen mayores, no la persona mayor que se infecta ahora. Los primeros, tienen unos condicionantes muy concretos en su calidad de vida. Cuando llegan a mayores, tienen una situación de envejecimiento que no se corresponde con su edad; se estima, más o menos, que las personas con VIH tienen una edad biológica diez años más de la edad cronológica. Un claro determinante social.

Por otro lado, también ha tenido que sufrir todo el desarrollo del conocimiento sobre la infección por VIH. “Han sufrido toxicidades, con los primeros medicamentos, que hoy en día no son aceptables y que actualmente no se producen”, comenta Pérez Molina. Los especialistas destacan que, en los pacientes con muchos años de diagnóstico, el número de comorbilidades y polimedicación ha aumentado, al igual que el estigma y la discriminación.

Es fundamental tener en cuenta estos aspectos a la hora del manejo de estos pacientes para conseguir, con la colaboración de todos los agentes implicados, una atención integral. Asimismo, el uso de tratamientos antirretrovirales robustos y con buen perfil de tolerabilidad ayudan a evitar la acumulación de comorbilidades y conseguir una buena calidad de vida a largo plazo.

Uno de los problemas que más afectan a las personas mayores que viven con VIH, y que les hacen más vulnerables socialmente, es la soledad y la falta de redes de apoyo. “La población con VIH en España está envejeciendo y muchos de los pacientes que conviven con el virus desde hace décadas, tienen graves problemas de soledad porque han perdido gran parte de su red social, bien por el propio virus o por el estigma que han soportado secularmente”, comenta el doctor, José Ramón Blanco, médico del Hospital San Pedro de La Rioja y director del Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR).

Para el doctor Blanco, el estigma es una de las claves y uno de los motivos de la soledad y el aislamiento social de las personas con VIH, especialmente en los mayores. “Hay gente que, después de tantos años, sigue sin compartir con nadie, ni con la familia siquiera, el tema de su infección por miedo. Esto demuestra que todos los pasos que se den para acabar con el estigma son vitales”.

Pérez Molina es de la misma opinión. “¿Por qué tienen riesgo de soledad? Porque muchas de sus redes sociales han desaparecido con el tiempo, entre otras cosas, porque una parte de ellas eran personas también con VIH que han podido fallecer. Se infectaron en un momento histórico distinto, en el que la homosexualidad estaba mucho peor vista, así que sus redes familiares también son mucho más débiles que las de otras personas”.

El doctor Blanco ha coordinado un proyecto en el que se trata de dar respuesta al impacto de la soledad y del aislamiento social en la calidad de vida de las personas con VIH mayores de 50 años. El proyecto se ha realizado con la colaboración de muchos hospitales de España, y bajo el paraguas del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA).

El especialista destaca que “durante mucho tiempo nos hemos enfocado en las patologías orgánicas, pero es importante comprender que la atención integral de las personas que viven con el virus debe prestar atención al aspecto social. Sabemos que la soledad y el aislamiento tienen un impacto que puede provocar ansiedad o depresión”.

No sólo eso. Una persona con soledad tiene mayor aumento de algunos factores de riesgo cardíaco, porque suele fumar más y es más sedentario y también puede realizar algunas prácticas de más riesgo en sus relaciones. “Todo esto hay que tenerlo en cuenta. El abordaje no es simplemente para decir, mira, hemos visto esto. No, no; el siguiente paso es ¿qué vamos a hacer? Es en lo que estamos ahora todos”, dice Blanco.

En este sentido, apunta a que es necesario identificar los problemas de soledad y aislamiento en la consulta. “Vamos a necesitar preguntarlo para poder avanzar. Y para ello, creo que todas las herramientas, como los cuestionarios PRO, van a facilitar la identificación. Por ejemplo, las personas con VIH que sufren soledad presentan peor calidad del sueño. Y la calidad del sueño es un aspecto sumamente importante en muchas enfermedades cardiovasculares y neuro cognitivas. Eso hay que saberlo”.

Las soluciones no son fáciles, pero el facultativo apunta al abordaje integral de las personas mayores, con un papel imprescindible de las asociaciones y trabajadores sociales. Y Blanco alerta: “¡Ojo! Aunque la soledad y el aislamiento social se ve con más frecuencia en personas de mayor edad, también está muy presente en la gente joven con VIH”.

Las asociaciones comunitarias, pivote en la atención del VIH en migrantes

Las condiciones económicas precarias, las barreras lingüísticas, la adaptación a una nueva cultura y a un sistema de salud… Todo pueden ser complicaciones para los migrantes que llegan a España con VIH. No es el caso de los migrantes que vienen desde la Unión Europea, que tienen un fácil acceso al sistema sanitario, sino de aquellos que vienen en situación irregular o están en proceso de regularización. En muchas ocasiones, todos estos determinantes desembocan en una falta de comprensión de los servicios de salud disponibles y en una menor participación en la prevención y el cuidado de la salud.

Pablo Ryan, médico internista del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid cree que es fundamental “considerar estas diferencias y abordarlas de manera integral para garantizar la igualdad de acceso a la atención médica y la prevención del VIH entre los migrantes”.

Aunque sólo representan el 10% de la población del país, los migrantes suponen casi la mitad de los nuevos diagnósticos de VIH en España. ¿Por qué lo adquieren más? José Antonio Pérez Molina, especialista en Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid lo tiene claro: “No viven en las mismas condiciones ni tienen las mismas oportunidades”. “Llegan a un sistema que es absolutamente nuevo para ellos. Saber desenvolverse requiere de un proceso de adaptación y aprendizaje, y no siempre las gestiones para poder acceder a herramientas preventivas son eficaces, ya que el mismo sistema no lo pone fácil”, corrobora José Canales, director del Comité Antisida de Valencia.

Aunque se piensa que los migrantes que tienen VIH llegan a España ya con el virus, lo cierto es que el 50% de ellos lo adquieren aquí, no vienen con él. Pérez Molina es categórico: “Lo más fácil en el imaginario colectivo es creer que vienen aquí a curarse. Y no es verdad”.

El temor a la discriminación o a la revelación de su estado serológico puede llevar a que algunos migrantes oculten su condición de VIH, lo que a su vez perpetúa el estigma y la falta de concienciación. En este escenario, la labor de las asociaciones se perfila esencial. “Rellenan los vacíos en la atención que pueden existir en el sistema de salud y se encuentran cerca de la población, tienen un alcance más amplio y una comprensión más profunda de las comunidades locales. Esto facilita el abordaje de las necesidades integrales de las personas, incluyendo aspectos sociales, emocionales y de salud mental, que a menudo no son completamente cubiertos en entornos médicos convencionales”, afirma el doctor Ryan. “Si la salud mental es muy importante en la población general, en los migrantes con VIH lo es aún más, por su situación”, apostilla el doctor Pérez Molina.

La colaboración con recursos comunitarios es también crucial para llevar a cabo programas de prevención y educación en la comunidad migrante.  Ryan insiste en que “hay que abogar por campañas educativas inclusivas que lleguen a todos los migrantes, independientemente de su origen o situación migratoria, para promover la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento del VIH”.

Poder llegar a toda la población migrante es, para Ryan, una cuestión de salud pública, porque el no acceso a los tratamientos de esta población por motivos administrativos incide en la propagación de la pandemia y en los diagnósticos tardíos, con el consiguiente perjuicio para la salud de estas personas, “lo que aumenta el estigma asociado al VIH y, además, con un coste económico indudable para el sistema”.

Ryan lo pone negro sobre blanco con datos: “En un estudio realizado por la Fundación Estatal, Salud, Infancia y Bienestar Social (FSCAI) realizado en un hospital de la Comunidad de Madrid en 2022, se revela que, desde su llegada a España, el 21% de los migrantes tuvo que interrumpir su medicación debido a la falta de acceso al sistema sanitario. Cuando se evaluaron a todos los pacientes en la consulta de VIH, se descubrió que uno de cada tres tenía una carga viral detectable. Esto resalta los desafíos que enfrentan los migrantes para acceder al sistema sanitario y subraya la importancia de este problema en la salud pública”.

Referencias y Bibliografía