Entrevista
Juan González del Castillo es jefe del servicio de Urgencias del Hospital Clínico San Carlos y coordinador de Infurg-Semes. Además es coordinador del programa Deja tu huella, que nació para promover los programas de cribado del VIH en los servicios de Urgencias españoles.
¿Es el diagnóstico precoz la clave para la eliminación del VIH en 2030?
Yo creo que es una de las claves, sí. Pero, en primer lugar, hablaría de la infección oculta que sigue entre nosotros. En torno al 7-8% de las personas con VIH en España está sin diagnosticar y, por tanto, transmitiendo la infección. De forma teórica, si esa fracción la redujéramos a cero y tuviéramos a todo el mundo tratado con y carga viral indetectable, podríamos incluso acabar con la epidemia. Por tanto, aflorar esa infección oculta es básico para evitar la propagación de la infección. En cuanto al diagnóstico precoz, es muy importante, pero por otras cuestiones. El diagnóstico precoz evita la transmisibilidad, por supuesto, pero también disminuye los costes sanitarios porque ahorra en costes terapéuticos. Y, además, el diagnóstico precoz mejora el pronóstico del paciente recientemente diagnosticado. Creo que son las dos claves fundamentales.
¿Qué prácticas concretas hay que fomentar?
Hay que trabajar en dos sentidos. Por un lado, con la población general, contra el estigma: convertir el VIH en una infección más, lo que favorecerá que la gente se haga test del virus sin barreras. Por otro lado, con los profesionales. Formarles en la importancia del diagnóstico precoz y también en evitar oportunidades perdidas: fomentar que el médico, ante personas que tienen riesgo de infección por VIH, haga serologías.
El proyecto Deja Tu huella, que busca el cribado de personas con VIH en Urgencias, cumple cuatro años. ¿Qué balance hace del programa?
Es súper positivo. Hoy, uno de cada cinco diagnósticos que se hacen de VIH en España tiene lugar en los servicios de Urgencias. Esto es algo muy importante, evidentemente no ocurría antes del programa. Más de 1.600 diagnósticos, más de 100.000 serologías realizadas, 161 hospitales involucrados… El impacto que está teniendo es brutal. Las personas que hemos diagnosticado tienen acceso al tratamiento y mejoran su calidad de vida. Teniendo en cuenta que cada persona con VIH puede transmitir el virus a entre dos a cuatro personas, se han evitado entre 3.200 y 6.400 nuevos casos.
“Uno de cada cinco diagnósticos que se hacen de VIH en España tiene lugar en los servicios de Urgencias. Esto es algo muy importante, evidentemente no ocurría antes del programa ‘Deja Tu Huella’. El impacto que está teniendo es brutal”
¿Cómo perpetuar el programa en el tiempo y mejorar los resultados?
Esto es muy importante porque todas las guías de práctica clínica al final decaen con el tiempo. Siempre se piensa en formación, formación, formación. Es verdad que la formación tiene un efecto inicial, pero es un efecto también pasajero. Por tanto, hay que hacer nuevas estrategias que permitan el sostenimiento de la iniciativa en el tiempo.
¿Por ejemplo?
Pasan por un cambio cultural en Urgencias. Hemos trabajado durante estos cuatro años en meterles dentro de la cabeza a los médicos la importancia que tiene pedir una serología. Y también seguir con la formación, que es básica. Pero hay que establecer automatismos. Trabajamos con ordenadores y los ordenadores nos pueden alertar de que estamos ante un paciente susceptible de cribar; luego, el médico tomará la decisión.
¿En qué están trabajando ahora?
‘Deja tu Huella’ no es un programa de investigación, es un programa asistencial. Pero hemos querido evaluar los resultados a través de la investigación clínica, como hacemos en otros procesos. Próximamente, vamos a publicar un nuevo documento de consenso basado en esa experiencia de cuatro años que nos propone nuevas mejoras: testar en nuevas entidades clínicas, testar de forma simultánea VIH y hepatitis C, estrategias de formación estructurada, incorporar a Enfermería al programa en los servicios de Urgencias, automatizar e incluir alertas electrónicas basadas en datos complementarios… También queremos mejorar la información a los pacientes a través de cartelería que podemos poner en los servicios de Urgencias. Para explicar que el hospital está adscrito al programa, para que se sepa que es bueno solicitar serologías si hay dudas o riesgo…
Usted ha dicho en alguna ocasión que el proyecto está siendo un éxito en un entorno complicado como Urgencias. ¿Por qué es complicado Urgencias para esto?
Urgencias es un entorno difícil. Primero, porque es un lugar de alta demanda asistencial y de forma simultánea. Esto hace complejo que puedas detectar algún aspecto del paciente que no es trascendente para la atención urgente. Hay veces que uno sospecha de una infección oportunista y piensa en el VIH, pero pedir una serología urgente cuando la patología es otra (un brazo roto, por ejemplo) y encima el resultado del VIH no va a ayudar al médico de Urgencias a tomar decisiones sobre lo que está atendiendo… El médico de Urgencias se dedica a estratificar el riesgo del paciente, detectar el paciente grave y centrar la mayoría de los esfuerzos sobre ese paciente grave.
Sabemos que viene mucha gente con patología menor a la que atendemos y a la que le vamos a dar solución a su problema. Pero obviamente, la prioridad para el médico de urgencias es la enfermedad grave, la que pone en riesgo la vida. Es por todo esto por lo que digo que es un ambiente complicado y en esa línea hemos trabajado desde el principio con el programa.
“Se dice que un programa de cribado de VIH es eficiente si la tasa de positividad está por encima del 0,1%, según los estándares internacionales. La tasa de positividad que tenemos nosotros en ‘Deja Tu Huella’ es del 1,2%”
¿Entonces?
Todas estas complicaciones son verdad, pero yo insisto en que la solicitud de serología en Urgencias sí es trascendente. Porque diagnosticamos al paciente y vamos a mejorar su pronóstico. Hay que concienciar al médico, independientemente de que la atención se refiera a un brazo roto. Si es una persona con antecedentes de infección de transmisión sexual que no se haya testado o es migrante de un país con alta prevalencia, es importante testar, aunque no vengan por un motivo directamente relacionado.
Casi el 50 % de los casos de nuevos de VIH proceden de personas migrantes. ¿Cómo influye esto?
Muchísimo. Las primeras recomendaciones que escribimos se basaban en seis enfermedades que tienen alta prevalencia de Vih y que además son frecuentemente atendidas en urgencias. No se trataba de intentar hacer un abordaje universal o un abordaje a las 30 enfermedades asociadas al vih en las que el ministerio recomienda el test, sino ser mucho más específico para no cansar a la gente y para facilitar la formación. Así que, teniendo en cuenta la cifra que das, sí hay que integrar la necesidad de pedir un test de VIH a migrantes. Muchos de ellos no están testados, vienen de zonas de alta prevalencia y hay que localizarlos. Y Urgencias, en esto, es muy importante porque estas personas tienen dificultad de acceso a la atención primaria o ni siquiera conocen bien el sistema nacional de salud: somos su vínculo con el sistema sanitario.
¿Cree usted que sería útil el cribado universal?
En mi opinión, en España, no. Creo que no tenemos una prevalencia lo suficientemente alta como para hacer un crivado universal. De hecho, cuando uno revisa la literatura, los programas de cribado universal, y los compraras con un cribado selectivo, bien afinado, bien organizado y bien desarrollado, no ofrecen grandes mejoras en cuanto al número de nuevos diagnósticos. Se hacen muchos más test, pero el número de nuevos diagnósticos no varía mucho. Con lo cual yo creo que en el contexto a España debemos seguir trabajando con un cribado basado en las condiciones del paciente.
“La regulación de la formación va a permitir, por ejemplo, enseñar e involucrar a los residentes, desde el inicio, en la sensibilidad por el cribado de VIH”
¿Cómo está afectando el chemsex en Urgencias?
La atención a drogodependencias es una constante a lo largo de la historia de la medicina de Urgencias y Emergencias. El chemsex viene a sumarse a esto y, con cierta frecuencia, vemos personas que vienen con efectos adversos por el consumo de las drogas que se usan en el chemsex. Hay que recordar que este tipo de drogas puede producir también daño hepático, problemas cardíacos o problemas psiquiátricos. Es un problema que está aumentando en prevalencia y en incidencia de atención en Urgencias.
¿Y cómo influye para ‘Deja Tu Huella’?
Es una de las condiciones en las que recomendamos el cribado.
“El chemsex es un problema que está aumentando en prevalencia y en incidencia de atención en Urgencias”
¿Y está protocolarizado ofrecer a estas personas la profilaxis post exposición (PEP)?
Esto es algo que tenemos que trabajar en el futuro, porque es cierto que hay algunos servicios de urgencias, por ejemplo, el mío, en que ya tenemos capacidad para ofrecer la PEP cuando detectamos a estos pacientes, y luego derivamos a la consulta específica. Yo creo que es algo que debemos trabajar en los diferentes hospitales, impulsar el uso de esta herramienta cuando en Urgencias detectemos esta situación.
La aprobación de la especialidad de Urgencias, ¿puede suponer un impulso al programa?
El impacto probablemente no lo veamos a corto plazo. Tendremos que esperar unos años a que tenga un impacto en lo que es más importante, en la formación de los urgenciólogos. Hay dos aspectos importantes de la aprobación de la especialidad. Por un lado, convertir los servicios de Urgencias en servicios jerarquizados, que ya lo están, pero no al mismo nivel que el resto de los servicios hospitalarios. Y, sobre todo, tener una formación reglada que permita una atención homogénea y de calidad en cualquier hospital, esté donde esté. La mayoría de los hospitales y la mayoría de las urgencias están en hospitales comarcales, en hospitales pequeños donde no hay acceso a tanta tecnología o a tanta especialización como en los hospitales grandes. Y hay que asegurar que los médicos de urgencias tengan la formación necesaria para atender cualquier patología urgente.
La regulación de la formación va a permitir, por ejemplo, enseñar e involucrar a los residentes, desde el inicio, en la sensibilidad por el cribado de VIH.
Tenemos los códigos sepsis, el código infarto, el código ictus y hay unos patrones de comportamiento establecidos. Cualquier programa que pongamos en marcha tendrá sus patrones. Y se trata de eso, de que hagamos lo mismo con un infarto agudo de miocardio en Cáceres, que en Madrid o en Soria. Se trata de que cualquier paciente, independientemente de a qué hospital vaya, si tiene criterios de VIH, salga el VIH.
¿Es eficiente económicamente el proyecto?
Se dice que un programa de cribado de VIH es eficiente si la tasa de positividad está por encima del 0,1%, según los estándares internacionales. La tasa de positividad que tenemos nosotros es del 1,2%. No hay nada más que decir. Esto conlleva millones de euros de ahorro para el sistema nacional de salud.
Entrevista publicada en ReVIHsta 9.
