España, ante los cuatro 95 (1). El diagnóstico precoz, asignatura pendiente

Pasó 2020 sin que a nivel global se alcanzara el objetivo que para entonces se había marcado la ONU: 90-90-90. El mundo va muy retrasado: 81-67-59. España está mejor: alcanza un 87-97-90, datos que, en relación con Europa, nos sitúan por detrás en términos de diagnóstico, pero en una buena posición en lo referente al tratamiento y control del VIH. La pregunta es cómo alcanzar ese 5% que nos falta y que ONUSIDA tiene marcado como objetivo para 2030:  alcanzar el 95-95-95.

Todos los especialistas coinciden en que el mayor esfuerzo en España debe ponerse en el diagnóstico precoz. El 45,9% de los nuevos diagnósticos es considerado tardío en nuestro país, según los datos de 2019 del Estudio de Vigilancia Epidemiológica del VIH y Sida, los últimos disponibles por ahora.

Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, experto clínico e investigador del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, no lo duda y aporta un dato muy significativo: “En 2017 había 20.000 personas no diagnosticadas. Esta situación no ha variado desde 2010. El porcentaje de personas no diagnosticadas es estable desde esa fecha”. Sin embargo, el facultativo es optimista en cuanto a lograr el objetivo para 2030. “Nos falta apenas que un 2,1% de personas con VIH que reciba tratamiento”, apunta, aunque reconoce que “se escapa una población que, habiendo estado tratada, ha desaparecido del radar sanitario”. “El último objetivo, el del 100% de las personas tratadas con carga viral indetectable, es más sencillo porque el fracaso virológico es muy poco frecuente”, añade.

En España, con los últimos datos disponibles, se notificaron 2.698 nuevos diagnósticos de VIH, lo que supone una tasa estimada de 7,46 por 100.000 habitantes. El 85,8% corresponde a hombres y su mediana de edad es de 36 años. La transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) es la más frecuente, con un porcentaje del 56,6% sobre el total, seguida de la heterosexual (32,3%) y de la que se produce en personas que se inyectan drogas (PID, 2,6%). Otro dato relevante es que el 36,1% de los nuevos diagnósticos de infección por VIH corresponde a personas originarias de otros países.

En España todavía viven entre 130.000 y 160.000 personas infectadas por el VIH, de las cuales cerca del 20% desconoce que lo está. La tendencia, desde 2010, es descendente tanto en hombres como en mujeres. Se aprecia un descenso en PID y en casos de transmisión heterosexual a nivel global y en ambos sexos, pero las tasas de nuevos diagnósticos en HSH muestran una estabilización entre 2010 y 2017, y a partir de ese año, por el contrario, se observa una tendencia descendente. La tasa de nuevos diagnósticos de VIH es similar a la de otros países de la región europea de la OMS, aunque superior a la media de los países de la Unión Europea y de Europa Occidental. 

Estos datos ponen de manifiesto que no se puede bajar la guardia y que es necesario realizar esfuerzos adicionales para alcanzar los objetivos de ONUSIDA (95-95-95) para el año 2030, fundamentalmente en la prevención y en el diagnóstico precoz de la infección. Ya durante el año pasado, con estos datos en la mano, las conclusiones del estudio ‘Achieving 2030 UNAIDS goals in human immunodeficiency virus individuals: a simulation model to prioritize interventions for decision making’ indicaban que los objetivos de ONUSIDA para 2030 están en riesgo en España.

“Y, sobre todo, el primer 95, que es el más difícil de los tres”, señala Esteban Martínez, especialista de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona e investigador de IDIPABS. Martínez, que ha formado parte del equipo de expertos españoles que han realizado el estudio, subraya, sin embargo, que en los otros dos 95 el impacto ha sido menor, y menor aún en el tercero: “Todos los profesionales hemos intentado durante estos meses mantener al menos un mínimo que asegurara el tratamiento de las personas con VIH que ya lo venían siguiendo. En general, diría que lo hemos conseguido”.

Con todo, hay margen de mejora. Si se ponen en marcha o si se refuerzan 19 intervenciones concretas recogidas en un estudio de GeSIDA (‘Achieving 2030 UNAIDS Goals in Human Immunodeficiency Virus Individuals: A Simulation Model to Prioritize Interventions for Decision Making), de ahora a 2030 España conseguiría pasar del 87% al 100% en el porcentaje de personas diagnosticadas (primer 95); del 97,3% al 98% en el porcentaje de personas diagnosticadas en tratamiento (segundo 95); y del 90,4% al 95,6% en el de personas en tratamiento con carga viral indetectable (tercer 95). Es decir, cumpliríamos y superaríamos los objetivos de ONUSIDA.

Otro estudio anterior, de 2019, titulado ‘Poner fin a la epidemia’ y coordinado por KMPG, otorga un aprobado alto a nuestro país, pero subraya algunas recomendaciones imprescindibles en cinco campos: sensibilización, prevención, diagnóstico y cribado, tratamiento único específico y atención holística a largo plazo. Entre ellas, reforzar el Plan Estratégico Nacional del Sida, abordar las bajas tasas de realización de pruebas en Atención Primaria, sacar la prevención más allá de los hospitales y desarrollar un marco de trabajo integral a nivel nacional para la prevención combinada, implicar más clínicas de salud sexual de base comunitaria, consolidar derivaciones directas e incluir la educación sobre salud sexual en el currículum escolar, algo hoy por hoy inexistente.

Los desafíos del VIH van, desde luego, mucho más allá de la indetectabilidad y requieren de transformaciones profundas en el modelo de atención sanitaria en un país en el que las competencias en materia de sanidad están transferidas a las comunidades autónomas.

Con todo, la evolución que ha vivido nuestro país en el abordaje y tratamiento del VIH en las últimas décadas ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes y lograr que más del 50% de las personas con VIH tenga más de 50 años.

Esto va a facilitar la consecución de los objetivos de ONUSIDA —el cuádruple 95— en año 2030. Pero, para ello, “se debe de cumplir el primero, es decir, que el 95% de las personas que viven con VIH estén diagnosticadas”. “Es el escalón más difícil, el único en el que fallamos en España. Además, la COVID-19 lo ha hecho más difícil aún porque ha dificultado el diagnóstico de nuevas infecciones. Y, además, el 45% de los nuevos diagnósticos sigue siendo tardío”, señala Antonio Antela, responsable de la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Mejorar en esto implica, para Antela, “normalizar la prueba de diagnóstico de VIH y ofrecerla a toda la población al menos una vez en la vida”.

Antela es optimista. Cree que es posible llegar a 2030 y cumplir los objetivos de ONUSIDA. “Necesitamos mejorar el diagnóstico precoz y la calidad de vida de las personas que viven con VIH, y reducir el estigma asociado a la infección por VIH”, explica.

Santiago Moreno, responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, coincide con Antela. Moreno cree que quedan todavía aspectos importantes que abordar, como el diagnóstico de la infección oculta (personas con VIH que no lo saben) y el estigma de las personas que viven con VIH. Pero considera que los objetivos son alcanzables: “Sin duda. De hecho, los dos segundos 95 están prácticamente alcanzados. Nos queda el primer 90 o 95, que es precisamente el diagnóstico de las personas infectadas que no lo saben. Esperamos alcanzarlo”. Para superar el primer 95, añade, “es necesaria la participación de la administración sanitaria. No basta con el voluntarismo del personal sanitario para llevar a cabo una campaña como la que se precisa. Se trata de algo más institucional”, advierte el doctor Moreno.

Carmen Lires ha sido la responsable de enfermería de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Clínico de Santiago durante muchos años. Acaba de jubilarse. Para Lires, la evolución médica ha sido tan enorme que también ve con optimismo llegar a 2030 y cumplir los objetivos 95-95-95. “La evolución ha sido tremenda desde el punto de vista médico, y socialmente ha cambiado de la noche al día”, asegura.

Referencias y Bibliografía