Es lógico que cualquier diagnóstico que nos den relacionado con una enfermedad crónica genere un impacto muy profundo. En el caso del VIH, hay que sumar el sentimiento de culpa que muchas veces aparece y el miedo a la estigmatización. Pero no sólo se trata del primer impacto emocional. A lo largo de la vida de las personas con el virus, el insomnio, la ansiedad, la depresión o la tristeza son factores de riesgo continuos.
Otro factor que hay que tener en cuenta es que, en la fase aguda (inicial) de la infección, las enfermedades oportunistas pueden afectar al sistema nervioso: el propio VIH puede causar daños neurológicos. Y, a lo largo del tiempo, la incidencia puede verse agravada por la eventual neurotoxicidad de los tratamientos antirretrovirales. “Es imposible separar las alteraciones en el sistema nervioso del virus, que hace a las personas más vulnerables, de otros factores como el estigma, la discriminación y la violencia que sufren las personas con VIH”, señala Javier Curto, psiquiatra del Hospital Universitario La Paz de Madrid.
Aunque existen dificultades y problemáticas asociadas al momento vital, uno de los principales retos hoy es el abordaje de estos trastornos en personas con VIH mayores de 50 años. ¿Por qué? Curto explica que las personas mayores “presentan mayor riesgo de aislamiento social y menos posibilidad de participar en entornos sociales”. Y añade: “Es más frecuente que tengan que enfrentarse a estresores como una peor salud física, la pérdida de seres queridos, un mayor estigma, discriminación…”
“A lo largo del tiempo algunos de estos síntomas se hacen más evidentes, la fragilidad de los individuos hace que, en algunos casos, la salud mental genere limitaciones funcionales que afectan tanto al paciente como a su entorno”, afirma el doctor Juan Manuel Tiraboschi, del Hospital Universitario de Bellvitge.
“A lo largo del tiempo algunos de estos síntomas se hacen más evidentes, la fragilidad de los individuos hace que, en algunos casos, la salud mental genere limitaciones funcionales que afectan tanto al paciente como a su entorno”
Juan Manuel Tiraboschi
Hospital Universitario de Bellvitge
Jordi Puig, enfermero y coordinador de ensayos clínicos de la Fundació Lluita contra el Sida, del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona) añade que “lo esencial es estar atento y abordar estos problemas a medida que surgen para garantizar un manejo adecuado en cualquier momento de la vida de quienes viven con el virus”.
Todo este cúmulo de circunstancias explican que la comorbilidad que más prevalencia tiene y más efecto causa en la calidad de vida de los pacientes con VIH es la comorbilidad neuropsiquiátrica. Los datos así lo demuestran: las personas con VIH presentan una tasa de incidencia de diagnóstico de enfermedad mental superior en un 63% a la de las personas que no viven con el virus, según un estudio publicado en Lancet VIH.
Las personas con VIH presentan una tasa de incidencia de diagnóstico de enfermedad mental superior en un 63% a la de las personas que no viven con el virus, según un estudio publicado en Lancet VIH.
Sin embargo, no siempre es fácil percibir la situación. Este tipo de trastornos suele pasar desapercibido en la mayoría de los casos y, por este motivo, no reciben el tratamiento adecuado. En un estudio realizado entre especialistas en VIH, el 77% de los médicos consideraba que las comorbilidades neuropsiquiátricas (CNP) están infradiagnosticadas, y el 64% afirmaba que no tenían formación adecuada. En la práctica clínica, las comorbilidades neuropsiquiátricas no se detectan de forma rutinaria por diferentes motivos, y especialmente por falta de tiempo y por desconocimiento, en comparación con el abordaje de otras comorbilidades orgánicas.
Con el objetivo de buscar soluciones a estas situaciones, se lanzó este año el proyecto CONECTAR (Comorbilidad Neuropsiquiátrica Clave en el Tratamiento Antirretroviral), en el que participaron 52 hospitales y más de 60 profesionales incluidos médicos y profesionales de farmacia hospitalaria. Se propuso a los médicos especialistas en VIH de España un conjunto de acciones formativas y herramientas de apoyo para el manejo clínico de la depresión, la ansiedad y el insomnio, siguiendo las recomendaciones de las guías nacionales e internacionales. Los resultados fueron espectaculares. El conocimiento y el uso de las escalas de detección aumentaron del 38% al 94% para la ansiedad y del 27% al 77% para la depresión, antes y después del taller, respectivamente.
Alvaro de Mena, especialista de la Unidad de Enfermedades Infeccionas del Hospital Universitario de A Coruña y uno de los autores del programa, cree que poner el foco no solo en el entorno sanitario, ayuda a mejorar la detección temprana y su manejo: “Es importante que en las consultas nos familiaricemos con la detección de estos problemas de salud y con su tratamiento, y que intentemos crear vínculos y grupos de trabajo con otros profesionales como psiquiatras y psicólogos”.
“Hay que intentar crear vínculos y grupos de trabajo con otros profesionales como psiquiatras y psicólogos, de manera que seamos más eficientes en la detección y manejo de estos problemas de salud”
Alvaro de Mena
Especialista de la Unidad de Enfermedades Infeccionas del Hospital Universitario de A Coruña
Javier Curto corrobora que el programa curricular de los profesionales que intervienen con personas con VIH presenta importantes déficits en lo que se refiere al área de salud mental y adicciones y abordaje del estigma, de especial importancia en la calidad de vida de los pacientes. Curto también incide en que “es igualmente necesario capacitar a pacientes, familiares y allegados en la detección de problemas de salud mental, siendo especialmente importante la detección del riesgo suicida”.
La polimedicación, fruto de estas comorbilidades, es otro factor con impacto en las personas que llevan mucho tiempo con el virus. «En algunos casos es incluso más efectivo simplificar o suspender al-gunos tratamientos y tratar de identificar una causa antes de iniciar tratamientos que pueden dificultar el manejo de estos casos», afirma Tiraboschi.
Algunos medicamentos antirretrovirales pueden interactuar con medicamentos psiquiátricos. Hay herramientas digitales que ayudan a detectar estas interacciones, pero es importante coordinar el tratamiento con un equipo médico especializado para garantizar que los medicamentos sean seguros y eficaces. “En caso de ser necesario un tratamiento psicofarmacológico, es imprescindible que el profesional valore una pauta con bajo riesgo de interacciones con el tratamiento antirretroviral”, comenta Curto.
La persistencia del sufrimiento de la persona con VIH puede afectar a la evolución de su infección y a la respuesta al trata-miento que recibe. El tratamiento y la salud mental deben ir de la mano porque los trastornos mentales severos pueden influir en el cumplimiento correcto de la toma de medicamentos.
“Lo esencial es estar atento y abordar estos problemas a medida que surgen para garantizar un manejo adecuado de la salud mental en todos los momentos de la vida de quienes viven con el VIH”
Jordi Puig
Enfermero y coordinador de ensayos clínicos de la Fundació Lluita Contra el Sida, del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona)
Un enfoque multidisciplinar en el que la persona atendida sea el centro es lo mejor para que la convivencia con el VIH sea llevadera. La colaboración entre los especialistas clínicos y quienes se ocupan de la salud mental es elemental. Puig no lo duda y reclama “un cambio en el sistema de atención al VIH para abordar de manera más efectiva los problemas de salud mental en personas con el virus”.
En este sentido, cuestionarios Patient Reported Outcomes (PRO) y otras herramientas similares pueden desempeñar un papel esencial al promover un enfo-que coordinado y centrado en el paciente. “Estas herramientas permiten monitorizar la salud mental, coordinar la aten-ción médica y brindar apoyo psicosocial a las personas con VIH, lo que contribuye a mejorar su calidad de vida y la gestión de su enfermedad”, valora Puig. “Lo que no se evidencia no existe”, añade el doctor Mena. El doctor Tiraboschi también lo ve claro: “Siempre es importante detenerse unos minutos en preguntar sobre el día a día, el sueño o las relaciones sociales. El uso de los PROs nos permite dirigir nuestra atención directamente sobre lo que al paciente le preocupa”.
“Los PRO suponen una excelente herramienta que puede facilitar el trabajo de los profesionales y la comunicación por parte de los pacientes”
Javier Curto
Psiquiatra del Hospital Universitario La Paz de Madrid
El doctor Curto insiste en la misma línea: “Los PRO suponen una excelente herramienta que puede facilitar el trabajo de los profesionales y la comunicación por parte de los pacientes de dificultades a diferentes niveles de una manera estructurada y protocolizada”. Para el psiquiatra, “la entrevista clínica, el vínculo con el usuario, sigue siendo nuestra mejor herramienta para poder entender las dificultades que tiene cada persona a la que atendemos”. “Es muy importante escuchar y ofrecer tratamientos que pue-dan adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada cual, que además son cambiantes y pueden variar a lo largo del ciclo vital y también a lo largo del acompañamiento médico y de los años”, valora.
A pesar de la frecuente presencia de trastornos del sueño, no se sabe por qué realmente este problema es tan frecuente en las personas que viven con VIH. Estudios como el realizado en 2019 en el Hospital de la Paz de Madrid indican que las alteraciones del sueño en las personas con VIH rondan el 70%. El cerebro parece ser un reservorio para el VIH, incluso en personas que utilizan la terapia antirretroviral, por lo que esta idea de que el virus afecta de alguna manera a la salud cerebral y al sueño a largo plazo es más que plausible, subrayan. Pero, también, la ansiedad y la depresión tienen un impacto directo en el insomnio.
Para abordar el insomnio en personas con VIH, es fundamental identificar y tratar las causas subyacentes. Esto implica evaluar si la ansiedad, la depresión u otros problemas de salud mental están con-tribuyendo al problema del sueño. “Si se identifican estas condiciones, se deben tratar adecuadamente, ya sea a través de terapia, medicación o una combinación de ambas, en colaboración con un profesional de la salud mental”, explica Jordi Puig.
Además de abordar las causas subyacentes, es esencial ofrecer estrategias de educación para el manejo del estrés y el sueño. Esto puede incluir técnicas de relajación, ejercicios de respiración, y la promoción de hábitos de sueño saludables. Para Mena, “el pilar fundamental del tratamiento del insomnio es trabajar en mejorar los hábitos de sueño; con pautas sencillas, se consiguen importantes logros. Desde las distintas personas que damos atención a PVVIH es fundamental que trabajemos en la detección y en la educación de estos hábitos.
Un enfoque multidisciplinar que involucre a profesionales de la salud mental, enfermeros especializados en VIH y otros miembros del equipo de atención médica puede ser altamente efectivo para abordar el insomnio de manera integral y mejorar la calidad del sueño de las personas con VIH.
Las personas mayores tienen mayor riesgo de presentar alteraciones del sueño. Javier Curto explica que “las alteraciones crónicas del sueño influyen en el estado de ánimo, en el rendimiento o en el riesgo de caídas. Disponemos hoy de muchos tratamientos eficaces para el insomnio. En caso de que éste se enmarque dentro de un trastorno de ansiedad o de depresión, es imprescindible el abordaje de dicha patología, ya sea con abordaje psicofarmacológico, psicoterapéutico o combinado.
Curto lo tiene claro: “El abordaje del insomnio en la mayoría de los casos se realiza desde el modelo cognitivo-conductual, y en un gran porcentaje de los casos es un tratamiento eficaz. Asimismo, desde las consultas es imprescindible favorecer la psicoeducación sobre el insomnio y promover estrategias de higiene del sueño”. Evitar la autoprescripción de medicamentos, la consulta con el médico responsable para el adecuado diagnóstico y un tratamiento personalizado son otras de las claves que señala Curto.
